meer vanaf 30 weken
Een wetenschappelijke publicatie in The Lancet. Krantenartikelen. De bevinding van arts-onderzoeker Larissa van der Windt, hoogleraar Verloskunde Martijn Oudijk en hun collega's is groot nieuws: het gebruik van weeënremmers bij een dreigende vroeggeboorte na 30 weken zwangerschap draagt niet bij aan de gezondheid van de baby.
Tekst: Brenda van Osch • Foto: Mark Horn
ooraf worstelde hij met het APOSTEL-8-onderzoek, vertelt Oudijk. Het was al sinds de jaren vijftig staande praktijk om iedere vrouw die vóór 34 weken dreigde te bevallen weeënremmers te geven. Meerling- of eenlingszwangerschap, staande of gebroken vliezen. Kon hij het voor zichzelf verantwoorden in die situatie geen medicatie te verstrekken? Elke dag in de baarmoeder telt immers voor de baby. Tegelijkertijd twijfelde hij aan die stelregel. Vaak ligt er aan vroegtijdige weeën een pathologisch probleem ten grondslag, zoals een slecht functionerende placenta of een infectie. Hoe logisch is het dan om het kind in die omgeving te willen houden?
Verschillende visies
Een ‘eyeopener’ noemt hij zijn bezoek aan enkele buitenlandse ziekenhuizen voorafgaand aan de start van het onderzoek. “In Engeland zeiden ze: ‘We willen wel meedoen, maar vrouwen met gebroken vliezen gaan we absoluut geen weeënremmers geven. Dat geeft te veel kans op infectie.’ In Dublin zeiden ze: ‘Waarom zou je de weeën tegengaan als de natuur de bevalling in gang zet?’ Toen dacht ik: als artsen die allemaal dezelfde literatuur lezen er zo verschillend over denken en patiënten zo anders behandelen, dan is die visie dus niet onderbouwd maar aangeleerd.” Reden genoeg om de feiten te willen achterhalen.
De resultaten waren overtuigend (zie kader). Weeënremmers vertragen de bevalling weliswaar, maar dat geeft geen gezondheidswinst voor de baby. In Amsterdam UMC worden inmiddels vanaf 30 weken geen weeënremmers meer gebruikt. Van der Windt: “We horen dat veel andere ziekenhuizen daar sinds de publicatie ook mee zijn gestopt.” De richtlijn Dreigende vroeggeboorte wordt binnenkort herzien en zal op dit punt worden aangepast. Daarmee worden de resultaten van de APOSTEL-8-studie officieel landelijk beleid.
De lessen van APOSTEL-8
Het gebruik van weeënremmers bij een dreigende vroeggeboorte na 30 weken heeft geen toegevoegde waarde voor de gezondheid van de baby. Dat blijkt uit onderzoek onder leiding van Amsterdam UMC, uitgevoerd in 24 Nederlandse ziekenhuizen en twee ziekenhuizen in Engeland en Ierland. Van de 752 deelnemende vrouwen met een dreigende vroeggeboorte tussen de 30 en 34 weken zwangerschap, kreeg de helft weeënremmers en de helft een placebo toegediend. Arts-onderzoeker Larissa van der Windt: “Voor de primaire uitkomst keken we naar sterfte van de baby’s, en naar ernstige longproblemen, ernstige infecties, problemen van de darmen en herseninfarcten en -bloedingen. Complicaties die je echt wil voorkomen als je een interventie inzet. De uitkomsten waren voor beide groepen gelijk.” De onderzoekers keken ook naar losse uitkomsten, zoals bijvoorbeeld de duur van de beademing, en vonden geen verschillen.
APOSTEL-9
Vervolgonderzoek moet nog wel aantonen of er ook op lange termijn geen verschil is tussen de kinderen van moeders die weeënremmers kregen en die van wie de moeders een placebo kregen, zegt Van der Windt. “We weten dat vroeggeboorte ook na jaren nog nadelige gevolgen kan hebben. Daarom heeft APOSTEL-8 ook een langetermijn follow-up, waarin de ontwikkeling van de kinderen op vierjarige leeftijd wordt onderzocht.” Eerder langetermijnonderzoek na het gebruik van weeënremmers liet geen grote bevindingen zien, dus verwachten Van der Windt en Oudijk van dit vervolgonderzoek geen andere uitkomsten.
Een volgende stap, zo hopen de onderzoekers, is APOSTEL-9. Daarin moet worden onderzocht of bij een dreigende vroeggeboorte na 24 tot 30 weken zwangerschap het remmen van de weeën de baby wel of niet ten goede komt. Oudijk: “We zeggen heel nadrukkelijk dat de resultaten van APOSTEL-8, die vrouwen includeerde bij een zwangerschap van 30 tot 34 weken, niet te extrapoleren zijn naar een zwangerschap onder de 30 weken. De kans op complicaties bij neonaten met een kortere zwangerschapsduur is veel hoger. Dus het kan zijn dat de balans dan wel uitvalt in het voordeel van de weeënremmers.”
De resultaten van de APOSTEL-8-studie zijn in maart gepubliceerd in The Lancet.
'De resultaten van APOSTEL-8 zijn niet te extrapoleren naar een zwangerschap onder de 30 weken'
Wensenlijst
Naast de APOSTEL-studies is er binnen Amsterdam UMC groeiende aandacht voor preventie, vertelt Oudijk, per 1 mei benoemd tot directeur van het onderzoeksinstituut Amsterdam Reproduction & Development.
“Als dokter wil je ingrijpen en oplossingen bieden. Maar ik durf te stellen dat we de afgelopen decennia op het gebied van vroeggeboorte veel hebben geprobeerd, met weinig resultaat. Corticosteroïden geven om de longrijping van de baby te bevorderen, dat is effectief. Magnesiumsulfaat om de hersenen te beschermen, een beetje. Verder doen we er vaak goed aan onze handen op de rug te houden, omdat dat beter of even goed werkt dan medicatie en behandelingen.”
Daarmee, zegt hij, heeft voorkómen van vroeggeboorten prioriteit. Preventie dus. Oudijk heeft een wensenlijst. Ten eerste zou hij graag zien dat bij iedere zwangere tijdens de 20-wekenecho de baarmoedermond wordt gemeten. De kans op een vroeggeboorte is namelijk veel hoger als de baarmoedermond kort is. Bij Amsterdam UMC gebeurt dat al ruim tien jaar, maar het is nog geen nationaal beleid. “Als de baarmoedermond kort is, geven we progesteron, wat de kans op vroeggeboorte vermindert maar niet bij iedereen effectief is. Ik zou graag uitzoeken of er een groep vrouwen is die beter af is met een cerclage, een bandje om de baarmoedermond.”
Ten tweede, zegt Oudijk, zijn er veel aanwijzingen dat stress een belangrijke risicofactor is voor vroeggeboorte. “Wat als we vrouwen in hun eerste zwangerschap stressreducerende interventies als yoga, pilates of meditatie aanbieden?”
Een derde wens: aanhaken bij een onderzoek dat wordt opgezet in Londen naar de inzet van probiotica tegen infecties. “Infecties zijn een belangrijke veroorzaker van vroeggeboorten. Waarschijnlijk stijgen ze op vanuit de vagina en spelen ze al weken voordat ze problemen geven. We bestrijden ze met antibiotica, maar dat is helaas niet zo effectief. Het idee is nu: niet de kwalijke bacteriën te lijf gaan, maar gezonde melkzuurbacteriën in overvloed aanbieden aan de vagina om zo de balans te herstellen.” Het vergt veel inzet van tientallen mensen in binnen- en buitenland, benadrukt Oudijk, om dit soort onderzoeken op te zetten en gefinancierd te krijgen. “Maar als we antwoord krijgen op deze vragen, zijn we echt heel veel stappen verder.” •
‘Wat als we vrouwen in hun eerste zwangerschap stressreducerende interventies aanbieden?’
meer vanaf 30 weken
Een wetenschappelijke publicatie in The Lancet. Krantenartikelen. De bevinding van arts-onderzoeker Larissa van der Windt, hoogleraar Verloskunde Martijn Oudijk en hun collega's is groot nieuws: het gebruik van weeënremmers bij een dreigende vroeggeboorte na 30 weken zwangerschap draagt niet bij aan de gezondheid van de baby.
Tekst: Brenda van Osch • Foto: Mark Horn
ooraf worstelde hij met het APOSTEL-8-onderzoek, vertelt Oudijk. Het was al sinds de jaren vijftig staande praktijk om iedere vrouw die vóór 34 weken dreigde te bevallen weeënremmers te geven. Meerling- of eenlingszwangerschap, staande of gebroken vliezen. Kon hij het voor zichzelf verantwoorden in die situatie geen medicatie te verstrekken? Elke dag in de baarmoeder telt immers voor de baby. Tegelijkertijd twijfelde hij aan die stelregel. Vaak ligt er aan vroegtijdige weeën een pathologisch probleem ten grondslag, zoals een slecht functionerende placenta of een infectie. Hoe logisch is het dan om het kind in die omgeving te willen houden?
Verschillende visies
Een ‘eyeopener’ noemt hij zijn bezoek aan enkele buitenlandse ziekenhuizen voorafgaand aan de start van het onderzoek. “In Engeland zeiden ze: ‘We willen wel meedoen, maar vrouwen met gebroken vliezen gaan we absoluut geen weeënremmers geven. Dat geeft te veel kans op infectie.’ In Dublin zeiden ze: ‘Waarom zou je de weeën tegengaan als de natuur de bevalling in gang zet?’ Toen dacht ik: als artsen die allemaal dezelfde literatuur lezen er zo verschillend over denken en patiënten zo anders behandelen, dan is die visie dus niet onderbouwd maar aangeleerd.” Reden genoeg om de feiten te willen achterhalen.
De resultaten waren overtuigend (zie kader). Weeënremmers vertragen de bevalling weliswaar, maar dat geeft geen gezondheidswinst voor de baby. In Amsterdam UMC worden inmiddels vanaf 30 weken geen weeënremmers meer gebruikt. Van der Windt: “We horen dat veel andere ziekenhuizen daar sinds de publicatie ook mee zijn gestopt.” De richtlijn Dreigende vroeggeboorte wordt binnenkort herzien en zal op dit punt worden aangepast. Daarmee worden de resultaten van de APOSTEL-8-studie officieel landelijk beleid.
De lessen van APOSTEL-8
Het gebruik van weeënremmers bij een dreigende vroeggeboorte na 30 weken heeft geen toegevoegde waarde voor de gezondheid van de baby. Dat blijkt uit onderzoek onder leiding van Amsterdam UMC, uitgevoerd in 24 Nederlandse ziekenhuizen en twee ziekenhuizen in Engeland en Ierland. Van de 752 deelnemende vrouwen met een dreigende vroeggeboorte tussen de 30 en 34 weken zwangerschap, kreeg de helft weeënremmers en de helft een placebo toegediend. Arts-onderzoeker Larissa van der Windt: “Voor de primaire uitkomst keken we naar sterfte van de baby’s, en naar ernstige longproblemen, ernstige infecties, problemen van de darmen en herseninfarcten en -bloedingen. Complicaties die je echt wil voorkomen als je een interventie inzet. De uitkomsten waren voor beide groepen gelijk.” De onderzoekers keken ook naar losse uitkomsten, zoals bijvoorbeeld de duur van de beademing, en vonden geen verschillen.
APOSTEL-9
Vervolgonderzoek moet nog wel aantonen of er ook op lange termijn geen verschil is tussen de kinderen van moeders die weeënremmers kregen en die van wie de moeders een placebo kregen, zegt Van der Windt. “We weten dat vroeggeboorte ook na jaren nog nadelige gevolgen kan hebben. Daarom heeft APOSTEL-8 ook een langetermijn follow-up, waarin de ontwikkeling van de kinderen op vierjarige leeftijd wordt onderzocht.” Eerder langetermijnonderzoek na het gebruik van weeënremmers liet geen grote bevindingen zien, dus verwachten Van der Windt en Oudijk van dit vervolgonderzoek geen andere uitkomsten.
Een volgende stap, zo hopen de onderzoekers, is APOSTEL-9. Daarin moet worden onderzocht of bij een dreigende vroeggeboorte na 24 tot 30 weken zwangerschap het remmen van de weeën de baby wel of niet ten goede komt. Oudijk: “We zeggen heel nadrukkelijk dat de resultaten van APOSTEL-8, die vrouwen includeerde bij een zwangerschap van 30 tot 34 weken, niet te extrapoleren zijn naar een zwangerschap onder de 30 weken. De kans op complicaties bij neonaten met een kortere zwangerschapsduur is veel hoger. Dus het kan zijn dat de balans dan wel uitvalt in het voordeel van de weeënremmers.”
'De resultaten van APOSTEL-8 zijn niet te extrapoleren naar een zwangerschap onder de 30 weken'
De resultaten van de APOSTEL-8-studie zijn in maart gepubliceerd in The Lancet.
Wensenlijst
Naast de APOSTEL-studies is er binnen Amsterdam UMC groeiende aandacht voor preventie, vertelt Oudijk, per 1 mei benoemd tot directeur van het onderzoeksinstituut Amsterdam Reproduction & Development.
“Als dokter wil je ingrijpen en oplossingen bieden. Maar ik durf te stellen dat we de afgelopen decennia op het gebied van vroeggeboorte veel hebben geprobeerd, met weinig resultaat. Corticosteroïden geven om de longrijping van de baby te bevorderen, dat is effectief. Magnesiumsulfaat om de hersenen te beschermen, een beetje. Verder doen we er vaak goed aan onze handen op de rug te houden, omdat dat beter of even goed werkt dan medicatie en behandelingen.”
Daarmee, zegt hij, heeft voorkómen van vroeggeboorten prioriteit. Preventie dus. Oudijk heeft een wensenlijst. Ten eerste zou hij graag zien dat bij iedere zwangere tijdens de 20-wekenecho de baarmoedermond wordt gemeten. De kans op een vroeggeboorte is namelijk veel hoger als de baarmoedermond kort is. Bij Amsterdam UMC gebeurt dat al ruim tien jaar, maar het is nog geen nationaal beleid. “Als de baarmoedermond kort is, geven we progesteron, wat de kans op vroeggeboorte vermindert maar niet bij iedereen effectief is. Ik zou graag uitzoeken of er een groep vrouwen is die beter af is met een cerclage, een bandje om de baarmoedermond.”
Ten tweede, zegt Oudijk, zijn er veel aanwijzingen dat stress een belangrijke risicofactor is voor vroeggeboorte. “Wat als we vrouwen in hun eerste zwangerschap stressreducerende interventies als yoga, pilates of meditatie aanbieden?”
Een derde wens: aanhaken bij een onderzoek dat wordt opgezet in Londen naar de inzet van probiotica tegen infecties. “Infecties zijn een belangrijke veroorzaker van vroeggeboorten. Waarschijnlijk stijgen ze op vanuit de vagina en spelen ze al weken voordat ze problemen geven. We bestrijden ze met antibiotica, maar dat is helaas niet zo effectief. Het idee is nu: niet de kwalijke bacteriën te lijf gaan, maar gezonde melkzuurbacteriën in overvloed aanbieden aan de vagina om zo de balans te herstellen.” Het vergt veel inzet van tientallen mensen in binnen- en buitenland, benadrukt Oudijk, om dit soort onderzoeken op te zetten en gefinancierd te krijgen. “Maar als we antwoord krijgen op deze vragen, zijn we echt heel veel stappen verder.” •
‘Wat als we vrouwen in hun eerste zwangerschap stressreducerende interventies aanbieden?’
