Jonathan Coutinho
Jonathan Coutinho bekleedt sinds dit jaar de nieuwe leerstoel Vasculaire neurologie. Hij zet zich in voor onderzoek naar herseninfarct en naar sinustrombose, “een fascinerend ziektebeeld met veel potentie voor herstel.”
Tekst: Rob Buiter • Foto: Mark Horn
e vormen maar één tot hooguit twee procent van alle beroertes in ons land. Maar daarmee is de zogeheten ‘sinustrombose’, oftewel: een stolsel in een hersenader of ‘sinus’, niet minder belangrijk voor het onderzoek naar beroertes. Dat is in ieder geval de stellige overtuiging van Jonathan Coutinho, sinds dit voorjaar hoogleraar Vasculaire neurologie aan Amsterdam UMC.
“Op de Eerste Hulp van alleen al ons ziekenhuis komen jaarlijks tweeduizend patiënten binnen met een verdenking op een beroerte”, rekent Coutinho voor. “Meer dan de helft daarvan heeft ook echt een beroerte. Maar in heel Nederland zien we nu maar driehonderd gevallen van sinustrombose, drie keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Dus ja, het is een kleine groep. Maar het is wel een groep waar relatief veel winst te behalen is.” Welke winst, dat is één van de vragen waar Coutinho zich de komende jaren over wil buigen.
Extreme hoofdpijn
“Ik kwam eigenlijk min of meer toevallig met sinustrombose in aanraking tijdens mijn promotieonderzoek, rond 2014”, herinnert Coutinho zich. “Ik vond het een fascinerend ziektebeeld. Er blijken bijvoorbeeld heel veel verschillende uitingsvormen mogelijk en er zijn heel veel behandelmogelijkheden. En ook belangrijk: er is enorm veel potentie tot herstel.”
Sinustrombose ontstaat min of meer zoals een trombose in een been: als een stolsel dat lokaal in een beschadigd bloedvat groeit. Coutinho: “Een van de belangrijkste symptomen is een extreme hoofdpijn, maar dat is natuurlijk niet heel specifiek. We zien ook niet altijd de uitvalsverschijnselen die je wel bij een stolsel in een hersenslagader ziet.”
Eén van de dingen die Coutinho dan ook graag zou oppakken, is een verbeterde diagnostiek. “Voor het opsporen van een longembolie bestaat de zogeheten D-dimeertest. Die meet afbraakproducten van een stolsel. Met een lage D-dimeerscore en ook een lage klinische verdenking, kun je een embolie uitsluiten. Mogelijk kunnen we die test in combinatie met andere klinische waarden inzetten bij het vinden of uitsluiten van een sinustrombose”, verwacht Coutinho.
Ook denkt hij aan het verbeteren van de beeldvormende techniek. “Soms worden CT-scans gemaakt van mensen die zich met onbegrepen neurologische klachten presenteren. Zonder contrastvloeistof in de aderen kun je daar niet zomaar een sinustrombose mee opsporen. Maar ik heb inmiddels wel zo ontzettend veel van die scans gezien van mensen die achteraf tóch een sinustrombose bleken te hebben, dat ik wel durf te stellen dat ik die voor een flink deel ook al op een gewone CT-scan zou herkennen. Dan denk ik: als ik dat al kan, dan moet je software met kunstmatige intelligentie daar zeker op kunnen trainen. Ook die lijn van onderzoek wil ik graag uitwerken. “
Medicijnen in de pijplijn
Behalve met verbetering van de diagnose, wil Coutinho ook helpen de behandeling te verbeteren. “Er zitten verschillende potentieel interessante medicijnen in de pijplijn”, stelt hij. Traditioneel worden de stolsels bij deze mensen opgelost met een vitamine-K-antagonist zoals acenocoumarol. Maar dat betekent dat hun stolling ook heel goed in de gaten moet worden gehouden, om het risico op hersenbloedingen te voorkomen. Uit internationaal onderzoek onder leiding van Coutinho is gebleken dat nieuwe directe orale anticoagulantia of ‘DOAC’s’ net zo effectief zijn, maar dan zonder dat mensen regelmatig naar de trombosedienst moeten voor een check.
‘Het gaat om een kleine groep patiënten, voor wie relatief veel winst te behalen is’
Succesverhaal
De carrière van Coutinho als vasculair neuroloog loopt min of meer parallel met één van de grootste succesverhalen uit de neurologie: de internationaal vermaarde Mr CLEAN-studie. In dat onderzoek onder 500 Nederlandse patiënten met een herseninfarct werd ondubbelzinnig aangetoond dat het heel effectief is om een prop in een hersenslagader te verwijderen met behulp van een stent aan een katheter. “De eigenlijke Mr CLEAN-studie maakte ik als neuroloog in opleiding mee, maar tot op de dag van vandaag plukken we daar nog de vruchten van. Ook mijn eigen onderzoek borduurt daar nog op voort. Zo hebben we een diagnostische tool ontwikkeld om de tijd tot het inzetten van de behandeling te kunnen verkorten. Een bloedprop moet liefst zo snel mogelijk verwijderd worden. Het helpt dus enorm als er al in de ambulance een goede triage kan plaatsvinden, zodat iemand die écht een herseninfarct heeft meteen naar een gespecialiseerd centrum kan worden gebracht waar zo’n trombectomie kan worden uitgevoerd. Vanuit ons ziekenhuis is de spin-off TrianecT ontstaan. Die ontwikkelt een soort EEG-device, vergelijkbaar met het hartfilmpje van de cardioloog, om een infarct snel te kunnen herkennen. Time is brain, zeggen wij in ons vakgebied, omdat letterlijk iedere seconde telt bij het voorkómen van schade.”
Bizar krachtenveld
Opvallend genoeg is die haast niet zo enorm bij het behandelen van de veel zeldzamere sinustromboses. “Een afsluiting van een afvoerend vat kan in eerste instantie meestal worden opgevangen door andere vaten rond het brein, al is het ook hier natuurlijk wel belangrijk snel te handelen en zo schade te voorkomen”, aldus Coutinho.
De behandeling met de katheter en het ‘stolsel-happertje’, dat de behandeling van infarcten zo revolutionair heeft veranderd, is daarbij nog geen logische optie, stelt hij. “Ten eerste zijn de stolsels bij een sinustrombose vaak veel groter en is de apparatuur daar niet op berekend. Bovendien gaat het hier niet om een losse prop in een gezond vat, maar om een veel grotere, langzaam gegroeide trombus in een ongezond vat. Je kunt de prop misschien wel weghalen, maar daarmee heb je de oorzaak nog niet aangepakt.”
Ook aan die kant van het verhaal hoopt Coutinho de nodige stappen te kunnen zetten als hoogleraar. “Er zijn veel verschillende risicofactoren bekend, zoals zwangerschap en pilgebruik bij vrouwen, zeker in combinatie met overgewicht. Tijdens de covid-pandemie leerden we dat ook bepaalde vaccins een verhoogd risico gaven op stollingsproblemen en daarmee op sinustrombose. Nota bene de mensen die het minst te duchten hadden van covid-19 leken het meest vatbaar voor de zeldzame bijwerking van de betreffende vaccins van Janssen en AstraZeneca. Hoe wrang ook, maar dat was voor het onderzoek natuurlijk een interessant gegeven. Tegelijk merkte ik toen hoe ons onderzoek in een bizar krachtenveld van de discussie over vaccins terechtkwam. We zagen hoe vaccins ‘verdacht werden gemaakt’, maar ook hoe ‘dansen met Janssen’ een hit werd, terwijl de risico’s op sinustrombose al bekend waren.”
Restschade
Coutinho benadrukt nogmaals dat de restschade bij een sinustrombose vaak geringer is dan bij andere vormen van beroertes. “Mensen rapporteren vaak concentratieverlies of problemen met werk. We zien weliswaar vaak patiënten voor controle de spreekkamer binnenwandelen die drie maanden daarvoor helemaal geveld leken door een trombose en geen stap konden zetten. Maar we moeten de ogen openhouden voor de restschade die er vaak nog wél is. Het is een heel interessant ziektebeeld dat nog veel aandacht vraagt. Wat dat betreft ben ik extra blij dat er nu deze leerstoel is. Niet per se voor mij, maar wel voor alle patiënten met alle denkbare vormen van beroertes.” •
In deze video legt Jonathan Coutinho uit wat sinustrombose is en wat het voorspelmodel voor epilepsie na sinustrombose inhoudt.
Jonathan Coutinho
In deze video legt Jonathan Coutinho uit wat sinustrombose is en wat het voorspelmodel voor epilepsie na sinustrombose inhoudt.
Succesverhaal
De carrière van Coutinho als vasculair neuroloog loopt min of meer parallel met één van de grootste succesverhalen uit de neurologie: de internationaal vermaarde Mr CLEAN-studie. In dat onderzoek onder 500 Nederlandse patiënten met een herseninfarct werd ondubbelzinnig aangetoond dat het heel effectief is om een prop in een hersenslagader te verwijderen met behulp van een stent aan een katheter. “De eigenlijke Mr CLEAN-studie maakte ik als neuroloog in opleiding mee, maar tot op de dag van vandaag plukken we daar nog de vruchten van. Ook mijn eigen onderzoek borduurt daar nog op voort. Zo hebben we een diagnostische tool ontwikkeld om de tijd tot het inzetten van de behandeling te kunnen verkorten. Een bloedprop moet liefst zo snel mogelijk verwijderd worden. Het helpt dus enorm als er al in de ambulance een goede triage kan plaatsvinden, zodat iemand die écht een herseninfarct heeft meteen naar een gespecialiseerd centrum kan worden gebracht waar zo’n trombectomie kan worden uitgevoerd. Vanuit ons ziekenhuis is de spin-off TrianecT ontstaan. Die ontwikkelt een soort EEG-device, vergelijkbaar met het hartfilmpje van de cardioloog, om een infarct snel te kunnen herkennen. Time is brain, zeggen wij in ons vakgebied, omdat letterlijk iedere seconde telt bij het voorkómen van schade.”
Bizar krachtenveld
Opvallend genoeg is die haast niet zo enorm bij het behandelen van de veel zeldzamere sinustromboses. “Een afsluiting van een afvoerend vat kan in eerste instantie meestal worden opgevangen door andere vaten rond het brein, al is het ook hier natuurlijk wel belangrijk snel te handelen en zo schade te voorkomen”, aldus Coutinho.
De behandeling met de katheter en het ‘stolsel-happertje’, dat de behandeling van infarcten zo revolutionair heeft veranderd, is daarbij nog geen logische optie, stelt hij. “Ten eerste zijn de stolsels bij een sinustrombose vaak veel groter en is de apparatuur daar niet op berekend. Bovendien gaat het hier niet om een losse prop in een gezond vat, maar om een veel grotere, langzaam gegroeide trombus in een ongezond vat. Je kunt de prop misschien wel weghalen, maar daarmee heb je de oorzaak nog niet aangepakt.”
Ook aan die kant van het verhaal hoopt Coutinho de nodige stappen te kunnen zetten als hoogleraar. “Er zijn veel verschillende risicofactoren bekend, zoals zwangerschap en pilgebruik bij vrouwen, zeker in combinatie met overgewicht. Tijdens de covid-pandemie leerden we dat ook bepaalde vaccins een verhoogd risico gaven op stollingsproblemen en daarmee op sinustrombose. Nota bene de mensen die het minst te duchten hadden van covid-19 leken het meest vatbaar voor de zeldzame bijwerking van de betreffende vaccins van Janssen en AstraZeneca. Hoe wrang ook, maar dat was voor het onderzoek natuurlijk een interessant gegeven. Tegelijk merkte ik toen hoe ons onderzoek in een bizar krachtenveld van de discussie over vaccins terechtkwam. We zagen hoe vaccins ‘verdacht werden gemaakt’, maar ook hoe ‘dansen met Janssen’ een hit werd, terwijl de risico’s op sinustrombose al bekend waren.”
Restschade
Coutinho benadrukt nogmaals dat de restschade bij een sinustrombose vaak geringer is dan bij andere vormen van beroertes. “Mensen rapporteren vaak concentratieverlies of problemen met werk. We zien weliswaar vaak patiënten voor controle de spreekkamer binnenwandelen die drie maanden daarvoor helemaal geveld leken door een trombose en geen stap konden zetten. Maar we moeten de ogen openhouden voor de restschade die er vaak nog wél is. Het is een heel interessant ziektebeeld dat nog veel aandacht vraagt. Wat dat betreft ben ik extra blij dat er nu deze leerstoel is. Niet per se voor mij, maar wel voor alle patiënten met alle denkbare vormen van beroertes.” •
‘Het gaat om een kleine groep patiënten, voor wie relatief veel winst te behalen is’
e vormen maar één tot hooguit twee procent van alle beroertes in ons land. Maar daarmee is de zogeheten ‘sinustrombose’, oftewel: een stolsel in een hersenader of ‘sinus’, niet minder belangrijk voor het onderzoek naar beroertes. Dat is in ieder geval de stellige overtuiging van Jonathan Coutinho, sinds dit voorjaar hoogleraar Vasculaire neurologie aan Amsterdam UMC.
“Op de Eerste Hulp van alleen al ons ziekenhuis komen jaarlijks tweeduizend patiënten binnen met een verdenking op een beroerte”, rekent Coutinho voor. “Meer dan de helft daarvan heeft ook echt een beroerte. Maar in heel Nederland zien we nu maar driehonderd gevallen van sinustrombose, drie keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Dus ja, het is een kleine groep. Maar het is wel een groep waar relatief veel winst te behalen is.” Welke winst, dat is één van de vragen waar Coutinho zich de komende jaren over wil buigen.
Extreme hoofdpijn
“Ik kwam eigenlijk min of meer toevallig met sinustrombose in aanraking tijdens mijn promotieonderzoek, rond 2014”, herinnert Coutinho zich. “Ik vond het een fascinerend ziektebeeld. Er blijken bijvoorbeeld heel veel verschillende uitingsvormen mogelijk en er zijn heel veel behandelmogelijkheden. En ook belangrijk: er is enorm veel potentie tot herstel.”
Sinustrombose ontstaat min of meer zoals een trombose in een been: als een stolsel dat lokaal in een beschadigd bloedvat groeit. Coutinho: “Een van de belangrijkste symptomen is een extreme hoofdpijn, maar dat is natuurlijk niet heel specifiek. We zien ook niet altijd de uitvalsverschijnselen die je wel bij een stolsel in een hersenslagader ziet.”
Eén van de dingen die Coutinho dan ook graag zou oppakken, is een verbeterde diagnostiek. “Voor het opsporen van een longembolie bestaat de zogeheten D-dimeertest. Die meet afbraakproducten van een stolsel. Met een lage D-dimeerscore en ook een lage klinische verdenking, kun je een embolie uitsluiten. Mogelijk kunnen we die test in combinatie met andere klinische waarden inzetten bij het vinden of uitsluiten van een sinustrombose”, verwacht Coutinho.
Ook denkt hij aan het verbeteren van de beeldvormende techniek. “Soms worden CT-scans gemaakt van mensen die zich met onbegrepen neurologische klachten presenteren. Zonder contrastvloeistof in de aderen kun je daar niet zomaar een sinustrombose mee opsporen. Maar ik heb inmiddels wel zo ontzettend veel van die scans gezien van mensen die achteraf tóch een sinustrombose bleken te hebben, dat ik wel durf te stellen dat ik die voor een flink deel ook al op een gewone CT-scan zou herkennen. Dan denk ik: als ik dat al kan, dan moet je software met kunstmatige intelligentie daar zeker op kunnen trainen. Ook die lijn van onderzoek wil ik graag uitwerken. “
Medicijnen in de pijplijn
Behalve met verbetering van de diagnose, wil Coutinho ook helpen de behandeling te verbeteren. “Er zitten verschillende potentieel interessante medicijnen in de pijplijn”, stelt hij. Traditioneel worden de stolsels bij deze mensen opgelost met een vitamine-K-antagonist zoals acenocoumarol. Maar dat betekent dat hun stolling ook heel goed in de gaten moet worden gehouden, om het risico op hersenbloedingen te voorkomen. Uit internationaal onderzoek onder leiding van Coutinho is gebleken dat nieuwe directe orale anticoagulantia of ‘DOAC’s’ net zo effectief zijn, maar dan zonder dat mensen regelmatig naar de trombosedienst moeten voor een check.
Tekst: Rob Buiter • Foto: Mark Horn
Jonathan Coutinho bekleedt sinds dit jaar de nieuwe leerstoel Vasculaire neurologie. Hij zet zich in voor onderzoek naar herseninfarct en naar sinustrombose, “een fascinerend ziektebeeld met veel potentie voor herstel.”
